[外地车友]醫療常識~~ [复制链接]

肝臟移植就是把已經生病的肝臟換一個比較健康的。最常用的方法是原位移植，就是將肝臟放到原本的位置上。肝臟移植現在已經不是遙不可及的夢想，而是末期肝衰竭的一項重要治療選擇，手術需要一位麻醉醫師與三位外科醫師，外科護士需要四位，手術時機常需要等待，時間因人而異，約4到18小時。手術過程有許多的接口與縫合需要做，許多腹部與肝臟組織的切開與重合要進行。手術要成功，要有一位捐肝者，有活體捐肝，也可能從屍體中取出。肝臟移植是一項大手術，而且有一定的危險性。

回溯肝移植的歷史，1963年Starzl在美國科羅拉多州的丹佛市施行第一例人體肝臟移植手術。隨後幾年，Starzl陸陸續續做了多次的肝臟移植，但直到1967年才有一位患者存活超過一年。即使有這一位成功案例，在1970年代肝臟移植仍是屬於實驗階段，即使存活超過一年的已上升至25%。英國醫學家凱倫（Roy Calne）引進環孢靈（Cyclosporin）讓術後存活率大大的提高。直到1980年代，肝臟移植才成為一項標準的治療手術。

肝臟移植現在於全世界有一百多家醫學中心有能力進行此項手術，術後第一年存活率高達80–85%，而且仍在進步中；雖然此項手術令人生畏，而且有諸多可能的併發症，但現今肝臟來源已供不應求，需要肝臟移植的人數遠遠超過可提供的肝臟數目。

肝臟移植對急慢性肝病最終導致肝衰竭的都可適用，但有些情況不適合肝臟移植。例如癌症轉移肝臟，藥物或酒精中毒，且無法戒斷者，或是敗血症導致肝衰竭，都不適合這項手術。愛滋病曾一度被視為絕對的禁止肝移植之列，但現在也不是絕對的。嚴重的心肺疾病也不適合手術。大部份的肝移植都是因為肝硬化，導致肝衰竭末期。

在肝臟移植之前，有時需要有肝臟支持治療。肝臟支持治療的目的是使病人渡過危險期，創造條件病人能夠自體恢復或是成功過渡肝臟移植。早期應用肝臟支持治療甚至可以防治病情的進一步惡化，有利臨床治療並且減少治療次數和降低治療總費用！

肝移植手術首先要取初原本的肝臟，在上腹作手術切口，再移除所有的肝臟黏連韌帶筋膜，切斷總膽管、肝動脈、肝靜脈與門靜脈，才能取出肝臟。
手術時通常下腔靜脈也一併移除，但也可使用特殊的手術方法保留。捐贈的肝臟要用UW (Viaspan)或是HTK溶液置換其內的血液；縫合時要連接下腔靜脈、門靜脈、肝動脈，之後讓血液注入移質的肝臟，再恢復膽道。

因為移植的肝臟會產生排斥作用，因此一定要使用抗排斥藥物。各種器官移植所使用的抗排斥藥物都差不多，就是那幾種，鈣調磷酸酶抑制劑使最主要的，常常會加上類固醇。鈣調磷酸酶抑制劑常用普樂可復(Tacrolimus)或環孢靈（Cyclosporin），有時還加上嘌呤拮抗劑(Purine Antagonist)，如山喜多(Mycophenolate mofetil)。肝臟移植的慢性排斥問題會隨著時間的推移減弱，這是很特別的，但仍需終生服用抗排斥藥。在極少數病例可以逐漸減少使用抗排斥藥物用量。

肝臟移植後有三種可能排斥現象發生：超急性排斥、急性排斥與慢性排斥。超急性排斥在術後數分鐘或數小時內發生；急性排斥最常見，在數天或數周內發生；慢性排斥常在術後一年後發生，原因常是不明。不過有發生急性排斥的，如受到控制，將來也都免不了發生慢性排斥。排斥發生時，常會出現倦怠、噁心、肌肉疼痛、低燒、白血球升高等非特異現象。

肝臟移植一般預後算是相當好，58%的病人可以存活超過15年。肝臟移植的失敗率約10% 到 15%。

由於肝臟移植的需求量大，如肝硬化、肝癌導致肝衰竭，也常於緊急情況下需要活體肝臟捐贈來源；通常活體肝臟的捐贈者是父母或小孩，好朋友也是有的。捐贈者的肝臟取出55%到70%，常取右葉肝臟；因為肝臟的再生能力非常好，在4到6周捐肝者的肝臟就會100%長回原來大小與原有的功能。通常取肝的比例少於70%都是安全的。接受肝臟者的，移植的肝臟也會長到原來正常大小，但時間比捐肝者要久。捐肝也不是完全沒有危險性的，有0.5%到1%的死亡率，常是因為血栓或膽道問題導致併發症。

中國人都喜歡小孩子長的『白白胖胖』的看來很可愛，但是肥胖其實已經是近幾十年來日益嚴重的議題。根據教育部民國93年國小學生健康檢查體位資料顯示：體位過重者佔12.70%、體位肥胖者佔11.50%，而且肥胖者隨年級之增加而增加。儘管俗語說『小時候胖不是胖』，但是這個觀念也在最近的研究中逐漸被推翻。至於兒童肥胖增加的原因如下：
a.遺傳因素：父母肥胖者，子女肥胖的比例會大大提高。
b.社會因素：長久以來傳統社會上普遍認為孩子越胖越健康。
c.營養因素：因為社會的發展越進步，食物的取得越方便，而普遍家長都認為能吃就是福，往往餵食太多高糖高熱量的食物，要小朋友不胖也很難。
d.運動鍛鍊不足：都市兒童活動範圍小，而且家長常常把活動當運動，認為常常跑跑跳跳，怎麼會運動量不足，其實活動並不等於運動，觀念錯誤，小朋友不胖也很難。


胖的人總讓人感覺似乎連走路都會喘，但是肥胖和呼吸到底有什關係呢？肥胖會造成身體新陳代謝改變，是造成多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂、痛風、高尿酸、心臟血管疾病等之危險因子。至於兒童本身在呼吸道的結構上就有異於成人，包括軟顎較大、舌頭在口腔內所占的比例較大、上呼吸道的口徑較成人小且黏膜較鬆軟、鼻黏膜較容易腫大且咽喉部的淋巴腺體在三～五歲時最發達。所以若又因肥胖的影響則較容易產生一些呼吸系統方面的疾病如：氣喘、反覆呼吸道感染、睡眠時會停止呼吸，甚至因睡眠異常或換氧不足，造成學習與記憶都比較差，相對的運動的耐力也會降低。而上述症狀中以氣喘與睡眠呼吸中止症最為嚴重。


事實上，從1998年之後，『氣喘』與『肥胖』間的關連已成為熱門的研究主題，因為那年是哈佛醫學院研究人員第一次開始注意到兩者間的關連，並且發現肥胖的人比正常人得到氣喘病的機率高出三倍。儘管一般普遍認為許多小孩長大後就不會氣喘，但是新的研究顯示，這種情況通常只維持到青春期，而且孩童時期的肥胖可能在解釋這原因扮演重要的因素。青春期初期體重過重或是肥胖的小孩，在進入青春期後仍有氣喘問題，而且比率約是其他孩子的三倍。在成人期仍有氣喘的比率也是三倍。所以肥胖的確是扮演氣喘症狀持續的一項重要因素。但是為什麼胖小孩就容易會成為氣喘兒呢？其實目前的原因不明，但有可能因為胖小孩呼吸道容易因脂肪組織增生而縮小，而兒童的呼吸道相對又比一般的成人來的狹小，所以當然胖小孩的呼吸道一定又會比一般的兒童來的狹小；因此再加上肥胖的兒童不喜歡運動對運動耐力也低，所以氣喘便悄悄的上身了。此外當過度的肥胖壓縮到肺氣管，使氣管變窄小，因此導致對冷與其他引發氣喘的物質更加敏感。而且當肥胖的人體重減輕後，氣喘的症狀及肺功能的確也會改善。現代兒童較少運動，大部份時間都待在家中看電視或玩電動玩具。若兒童缺少運動不但會導致肥胖，也有可能因戶內的各種過敏原而誘發氣喘。雖然有些學者與研究不完全贊同肥胖導致氣喘的結論，但就某種意義而言，兒童肥胖確實與氣喘有關，但這種關連也可能因為兒童的生活方式所導致，而非兩者之間真有因果的直接關連。


至於什麼是睡眠呼吸暫停呢？一個體重超重的兒童，容納肺部的空間就比較小，粗壯的頸部也會使氣管受到擠壓，導致呼吸道因脂肪組織增生而縮小。最明顯的睡眠呼吸暫停症狀為：小朋友睡覺時會有打鼾的情形、夜間睡眠不安穩，更嚴重的小朋友會不想躺平睡覺，因躺著睡後人類的肌肉張力明顯降低，使得呼吸道塌陷而窄縮；而肥胖的小孩呼吸道會塌陷的更厲害，導致睡眠中呼吸的暫停，最後因缺氧反覆的清醒，導致長期睡眠品質不佳，會覺得怎麼都睡不飽的情形。此外長期的夜間時期缺氧及睡眠喪失會導致白天倦怠、嗜睡、易怒及人格改變。這樣的健康問題，能夠不加以重視嘛？


兒童健康會影響未來成人健康狀態，更會影響國家未來的競爭力，且對兒童健康之投入最符合成本效益。因此，提供全方位的兒童健康促進及醫療照護，是當前兒童健康照護最重要的工作。仔細想想，您們家的胖小孩是否也有下列這些情形呢？
(1)有過敏疾病的家族史
(2)小時候就有異位性皮膚炎
(3)固定的皮膚癢疹，在流汗時感到特別癢
(4)經常感冒伴隨喘鳴聲
(5)慢性咳嗽尤其半夜、清晨或劇烈運動時症狀特別明顯
(6)睡覺時會打鼾、夜間睡眠不安穩、白天注意力不易集中等。
如果有，要高度懷疑是否合併有氣喘或呼吸中止的問題，此時尋求過敏專科醫師的幫忙，搭配飲食熱量的控制與適度的運動，如此才能及早治療，讓家長與胖小孩都免於恐懼的根本之道！

以雌激素為主的賀爾蒙治療，不管有沒有併用黃體素，長久以來，都被用來緩解女性停經後所產生的各種症狀；而由於分子生物學的證據發現，在女性的生殖泌尿道都有雌激素的接受器，所以，賀爾蒙在最近甚至被宣傳為可以改善或治療尿失禁。這個議題的真相到底如何？是不是像很多醫師所說的，依據其臨床經驗或觀察所得，賀爾蒙真的能夠治療尿失禁？


根據筆者以複層抽樣法(MultistageSampling)針對台灣六十歲(含)以上的婦女所做的尿失禁流行病學研究顯示，使用賀爾蒙治療是造成尿失禁的危險因子(P值＝0.026)；台灣六十歲以上婦女的尿失禁盛行率是29.8%，但是服用賀爾蒙婦女的尿失禁盛行率則是41.3%。


而在歐美也是有相同的報告，如ThomDH(1997年)和JacksonRA(2004年)，都報告曾使用或正使用雌激素等賀爾蒙治療的婦女，會尿失禁的危險性呈有意義地增加。尤其是轟動一時的美國WHI針對停經後婦女使用口服賀爾蒙治療的研究，更顯示不管單獨使用雌激素或同時合併黃體素的使用，不僅會增加原來無尿失禁婦女罹患尿失禁的危險，更會使原已有尿失禁婦女的尿失禁病情更加惡化。


所以，口服賀爾蒙不僅不適合單獨使用來治療婦女的尿失禁，而且在使用於正常而沒有尿失禁的停經後婦女時，也會增加尿失禁的危險性。當然，對於為改善更年期或停經後婦女的陰道萎縮或陰道乾澀等症狀時，而短期(約三個月)並適度地在陰道內局部使用賀爾蒙治療，則尚未有增加尿失禁危險的報告。


台灣60歲(含)以上婦女尿失禁的危險因子：年齡、糖尿病、高血壓、腹部開過婦科刀、子宮切除、藥物過敏、抽菸、體重過重、賀爾蒙治療。


與尿失禁危險性無關的因子
1.生產方式(自然產或剖腹產)
2.生產個數
3.喝酒
4.婚姻狀態(已婚、未婚、離婚或寡居)

25歲的曾小姐，因為自覺體重過重（160cm/68kg），便想透過運動消耗熱量減重，但從事運動1 個月後，體重增加1公斤，從事運動2 個月後，體重增加2公斤，讓她很困惑，為什麼會越減越胖，因此求助醫師。經過詳細問診發現，曾小姐主要的運動種類是跳有氧舞蹈或慢跑，時間多在下午6-7點，沒有吃晚餐，只喝一些運動飲料的情況下進行，運動過後大約9點吃晚餐，常常感到非常飢餓，因此大吃一頓。


為什麼運動量增加反而變胖？榮新診所副院長何一成表示，對於想要靠運動來減重的人，在對的時間運動也是相當重要的！在錯誤的時間大量運動，以及太晚進食，都是變胖的原因之一。適度的飯後運動可以減低下一餐的食慾，挨餓運動反而增加食慾。過度劇烈的運動，反而會刺激食慾，增加進食量，攝取過多的熱量。


什麼是正確運動減肥的方法？何一成說，應該要注意以下四點：


（1）運動時間最好在飯後 1-4小時，避免餓著肚子做運動。


（2）不要因為運動而延後吃飯。


（3）運動的選擇以中等強度的運動，像是走路、騎腳踏車、游泳等。


（4）如果是短時間的運動（1小時內），不需要特別補充含糖飲料。


何一成提醒，由於每個人的體質及身體狀況不同，最好是在醫師的指導下進行減重，結合飲食及運動雙管齊下，透過營養調配，達到控制熱量及營養均衡的目標；避免在臨睡前2小時內吃宵夜，以免造成脂肪囤積，才能有效達到體重控制的目標。

一種名為「東莨菪鹼」(scopolamine)的毒品近日在哥倫比亞流竄，它在毒販之間還有個更可怕的名號，叫作「魔鬼的呼吸」，一旦服用後，幾分鐘之內就會喪失心智，猶如人偶般任人擺佈，而且醒來以後完全不記得發生甚麼事。

「魔鬼的呼吸」取自南美洲的曼陀羅，這種植物在哥倫比亞十分常見，在西班牙語裡稱為borrachero，也就是「令人沉醉的樹」。由於「魔鬼的呼吸」無色無味，且有強烈的致幻效果，歹徒通常是將它噴在目標臉上，或是加進飲料裡供受害者飲用。

在「魔鬼的呼吸」控制下，有些受害者遭到強姦、有些則從銀行帳戶裡提光所有錢交給歹徒，甚至還有人捐出自己的器官。一名女姓受害者稱，她在路上被人問路，在途中喝下對方請的果汁，後來不知道發生甚麼事，清醒後只見自己人在屋內，但所有東西皆被搬空。

近年來膀胱癌在中部地區男性癌症發生率穩占前十大排行，據97年全年癌登資料顯示，新近受膀胱腫瘤困擾病患已近1500人，是國人主要泌尿系統癌症之一。引起膀胱癌的原因與抽菸、不明藥物、化學物質、及染色劑的接觸有很大關係。其中抽菸者的確在膀胱腫瘤病人中佔有很大的比例，已是確定的致癌因子。


膀胱癌最常見的型態為「泌尿上皮細胞癌」，尿液所經過器官（腎、輸尿管、膀胱等）內的泌尿上皮病變，都有機會衍生為此類惡性腫瘤，當發現有無痛性血尿，甚至已產生排尿症狀時，病患都應配合進一步檢測，避免健康遭受威脅。


膀胱癌的進展期別可分為原位癌、表淺型膀胱癌、及侵襲型膀胱癌等三個不同階段，其治療方法，也依疾病侵犯期別不同，而有所不同。原位癌及表淺型膀胱癌因癌細胞侵犯程度較淺，藉由膀胱鏡手術刮除腫瘤即可；但是疾病若已進展為侵襲型膀胱癌，則須接受膀胱全切除及尿液分流手術，對於病患日後的生活品質，影響甚鉅。因為膀胱癌早期即有血尿的症狀，因此百分之八十五的病患，都是早期表淺型膀胱癌；值得注意的是，此類病患單純接受膀胱鏡手術刮除後，惡性腫瘤復發，甚至進展為侵襲型膀胱癌的風險極高，尤其原位型的膀胱癌，是腫瘤復發及進展惡化的高風險族群。因此，接受膀胱鏡手術刮除腫瘤後，須積極追蹤檢查，並再進一步加以膀胱內藥物灌注治療，可有效降低腫瘤復發及疾病進展的風險。


目前在臨床應用上，膀胱鏡手術刮除腫瘤後的膀胱內藥物灌注治療，可分為化學藥物灌注及卡介苗灌注治療兩大類：化學藥物灌注，即經由尿管將傳統的化學藥物，灌注於膀胱內，達到輔助治療及預防的目的，卻沒有傳統靜脈注射化療的常見副作用；而卡介苗灌注治療，則透過灌注卡介苗，藉此減少腫瘤復發及疾病進展的風險。此兩大類輔助治療及預防方法的不同，在於卡介苗灌注治療的效果較佳，但副作用相對較高，所以應該接受哪一類治療，須仰賴臨床醫師，依據病患疾病程度及腫瘤惡性度判斷，選擇適當的膀胱內灌注藥物。


曾經遇過一名患者在刮除癌細胞後，術後恢復狀況不錯，卻中途自行停止追蹤及輔助治療，三年後因血尿而重返門診，疾病已進展為侵襲型膀胱癌，最後接受膀胱全切除。之後發現患者除中斷輔助治療外，為解除其便秘的困擾，還同時服用來路不明的偏方、草藥，推估可能因濫服偏方及中斷術後輔助治療，而導致膀胱癌復發。


為幫助患者了解疾病本質，及增加治療及追蹤的信心，筆者常藉由歐洲癌症發展及治療機構(EORTC) ，所使用推估腫瘤復發機率的網路計算工具，幫助病患了解病情。舉例來說：如早期膀胱癌病患第一次發現膀胱有一處小於三公分的腫瘤，目前侷限於黏膜層且腫瘤分化較完整，也沒有合併原位癌，則粗估在一年內將有15% 的復發機率，但五年復發風險則提升一倍至近三成。透過這樣的分析可幫助病患了解輔助治療的重要，提高病患持續治療的意願，避免癌細胞在膀胱捲土重來。


膀胱進行藥物灌注需定期定時，病患若不積極配合治療，恐無法有效控制病情。在醫療技術不斷更新下，加上醫師及護理人員的專業照護，即使罹患癌症也並非全然絕望。「早期發現、早期治療」就是癌症根治的最好警語！希望病患配合醫師指示定期回診，不要因治療的繁複而輕易中斷療程，即使罹癌仍有享受美好的生活品質的機會。